В ГКУ НАО «Отделение социальной защиты населения» 
от _______________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя)
_________________________________
_________________________________
адрес регистрации
_________________________________
телефон

Заявление

Прошу предоставить моему ребенку _______________________________________
                                                                                   Фамилия, имя, отчество, год рождения 
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________

справку на право бесплатного проезда на общественном автомобильном транспорте.

В случае изменения сведений, указанных в представляемых мною документах, обязуюсь своевременно информировать Учреждение.

Примечание.
Выражаю свое согласие (далее - согласие) на обработку своих персональных данных (сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение, использование, распространение (передачу определенному кругу лиц), блокирование, уничтожение) как с использованием средств автоматизации, так и без использования таких средств в целях предоставления выплат и с целью статистических исследований. 
Перечень персональных данных, на обработку которых дается согласие, включает в себя любую информацию, представляемую в заявлении и других представляемых в уполномоченный орган документах в указанных выше целях. Согласие действует в течение всего срока предоставления выплат, а также в течение трех лет с даты прекращения обязательств сторон. 
Заявитель может отозвать настоящее согласие путем направления письменного заявления в уполномоченный орган, в этом случае уполномоченный орган прекращает   обработку персональных данных, а персональные данные подлежат уничтожению не позднее чем через 3 года с даты прекращения обязательств сторон. Заявитель соглашается с тем, что указанные выше персональные данные являются необходимыми для заявленной цели обработки. Обязуюсь своевременно уведомлять в письменной форме государственное казенное учреждение Ненецкого автономного округа «Отделение социальной защиты населения» о выезде на постоянное место жительства за пределы Ненецкого автономного округа, изменении текущего счета в кредитной организации.

«___» __________ 20 ___ г.                                                             ___________________
                                                                                                                                       (подпись заявителя)