Директору ГКУ НАО «Отделение социальной защиты населения» 

                                    от ____________________________________
                                        (фамилия, имя, отчество заявителя)
                                    домашний адрес ________________________
                                    _______________________________________
                                    паспорт: серия ______ номер ___________
                                    _______________________________________
                                             (кем и когда выдан)
                                    телефон _______________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ
О ПРЕДОСТАВЛЕНИИ ДЕНЕЖНОЙ ВЫПЛАТЫ

    В  соответствии  со  статьей  10  закона  Ненецкого  автономного округа от  20.12.2013  N  121-ОЗ "О мерах социальной поддержки отдельных категорий граждан,  проживающих  на  территории  Ненецкого  автономного округа" прошу предоставить мне денежную выплату в сумме                       рублей.
    Денежную выплату прошу ________________________________________________
___________________________________________________________________________
   (перечислить на банковский счет в кредитной организации или осуществить
 доставку почтовым переводом через организацию федеральной почтовой связи)
___________________________________________________________________________
  (указать номер банковского счета и наименование кредитной организации или
           наименование организации федеральной почтовой связи)
___________________________________________________________________________
    К заявлению прилагаю:
___________________________________________________________________________

"___" ___________ 20__ г.    _____________________         _____________________
                                                     (подпись заявителя)             (расшифровка подписи)

Примечание:
Выражаю   свое   согласие   (далее   -  согласие)  на  обработку  своих персональных данных (сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение, использование,   распространение   (передачу   определенному   кругу  лиц), блокирование,  уничтожение) как с использованием средств автоматизации, так и  без использования таких средств в целях предоставления денежных выплат и с  целью  статистических  исследований.  Перечень  персональных  данных, на обработку  которых  дается  согласие,  включает  в  себя  любую информацию, представляемую  в  заявлении и других представляемых в уполномоченный орган документах в указанных выше целях. Согласие действует в течение всего срока предоставления  выплат,  а  также  в  течение  трех  лет с даты прекращения обязательств  сторон.  Заявитель  может  отозвать  настоящее согласие путем направления  письменного  заявления  в  уполномоченный орган, в этом случае уполномоченный   орган   прекращает   обработку   персональных   данных,  а  персональные данные подлежат уничтожению не позднее чем через 3 года с даты прекращения обязательств сторон. Заявитель соглашается с тем, что указанные выше   персональные   данные  являются  необходимыми  для  заявленной  цели обработки.
Обязуюсь уведомлять в письменной форме государственное казенное учреждение Ненецкого автономного округа «Отделение социальной защиты населения» о выезде на постоянное место жительства за пределы Ненецкого автономного округа, изменении банковского счета в кредитной организации в десятидневный срок с момента наступления соответствующих обстоятельств.

"___" ___________ 20__ г.    _____________________         _____________________
                             		        (подпись заявителя)         (расшифровка подписи)